Gegevens deelnemer

Voornaam*
 

Achternaam*
 

Geboortedatum*
 

Zijn er lichamelijke/geestelijke klachten of andere bijzonderheden relevant voor de Ouder en dreumes/peuter in balans lessen?
 

Gegevens ouder/verzorger

Voornaam*
 

Achternaam*
 

Adres
 

Postcode en woonplaats
 

Telefoonnummer
 

Emailadres*
 

Bellen in geval van nood

Naam*
 

Relatie kind (ouder, grootouder)*
 

Telefoonnummer*
 

Ik geef ons op voor de volgende les*
 
 

2e keus als les van eerste keus al vol is of te weinig aanmeldingen heeft*
 
 
 
Ondertekening
 
Naam en voorletters*
 

Adres*
 

Postcode*
 

Plaats*
 

IBAN (rekeningnummer)*
 
 
Akkoord* met automatische incasso van €36,-/mnd, t.n.v. Child Pose
 
Ondergetekende verklaart zich bekend en akkoord met de algemene voorwaarden en verbindt zich tot betaling van het verschuldigde lesgeld.
 
Velden met een * zijn verplicht