Gegevens deelnemer
|
Voornaam*
|
Achternaam*
|
Geboortedatum*
|
Zijn er lichamelijke/geestelijke klachten of andere
bijzonderheden relevant voor de Ouder en dreumes/peuter in
balans lessen?
|
Gegevens ouder/verzorger
|
Voornaam*
|
Achternaam*
|
Adres
|
Postcode en woonplaats
|
Telefoonnummer
|
Emailadres*
|
Bellen in geval van nood
|
Naam*
|
Relatie kind (ouder, grootouder)*
|
Telefoonnummer*
|
Ik geef ons op voor de volgende les*
|
2e keus als les van eerste keus al vol is of te weinig aanmeldingen heeft*
|
|
|
Ondertekening
|
Naam en voorletters*
|
Adres*
|
Postcode*
|
Plaats*
|
IBAN (rekeningnummer)*
|
|
|
|
Akkoord* met automatische incasso
van €36,-/mnd, t.n.v. Child Pose |
|
|
|
Ondergetekende verklaart zich bekend en akkoord met de
algemene voorwaarden
en verbindt zich tot betaling van het verschuldigde
lesgeld. |
|
|
|
Velden met een * zijn verplicht |
|
|
|
